18 апреля 2019 г. в соответствии с телеграммой от 11 апреля 2019 г. № 6704 назначено проведение виде-селекторного совещания по определению причинно-следственных связей случаев нарушения безопасности движения допущенных в марте текущего года на железнодорожных станциях Смоляниново Дальневосточной ж.д. и Агириш Свердловской ж.д.
По итогам работы за 1 квартал 2019 г. на ответственность дирекций управления движением отнесено 23 события, связанных с нарушением правил безопасности движения поездов (за 1 квартал 2018 г. было допущено 16 событий, рост составил 44%).
За прошедший период допущено:
1 – несанкционированное движение подвижного состава (13 марта на ст. Агириш СВЕРД);
3 – проезда запрещающего показания светофоров (ст. Онохой В-СИБ 18 февраля, Комсомольск–Сортировочный ДВОСТ 13 марта, Маккавеево ЗАБ 17 марта). При этом следует отметить, что случаев проезда запрещающих сигналов по ответственности движенцев не было с 2015 года (случай проезда по ответственности составителя поездов на ст. Россошь Юго-Восточной ж.д. 25.11.2015 и ст. Известковая Дальневосточной ж.д. 26.07.2015);
4 – столкновения при производстве маневровой работы;
15 – сходов подвижного состава.
Наихудшее положение сложилось в Московской, Западно-Сибирской и Дальневосточной дирекции управления движением, по ответственности которых допущено по 4 события.
Допущенные в марте 2 события (13 марта на станции Агириш Свердловской и 28 марта на станции Смоляниново Дальневосточной дирекции) из-за несанкционированного движения подвижного состава, перечеркнули всю работу последних 5 лет, которая была направлена на исключение нарушений норм и порядка закрепления подвижного состава.
Особую тревогу вызывает тот факт, что оба события (и на станции Агириш и на станции Смоляниново) допущены по причине осознанного не закрепления вагонов тормозными башмаками!
Вскрытые в рамках расследования системные нарушения в вопросах организации профилактической работы по безопасности движения, разработке технологии работы станций, а также подбору и подготовке персонала заслуживают пристального внимания и принципиальной оценки.
13 марта 2019 г. в 2 час. 48 мин. с пути № 2 станции Агириш Свердловской железной дороги допущено несанкционированное движение 17 вагонов (вес 1260 тонн, 68 осей), с последующим взрезом стрелочного перевода № 7 и выходом на свободный от поездов однопутный перегон Агириш – Верхнекондинская (протяженность перегона 73 км). В ушедшей группе, в том числе, находился классный вагон, проводниками которого были приведены в действие ручные тормоза. В результате проследовав по перегону более 3 км, вагоны остановились на участке с нулевым профилем. В 5 час. 30 мин. группа вагонов выведена маневровым локомотивом на станцию Агириш. Путевое развитие станции Агириш - 3 пути, из которых 1 главный, 1 приемоотправочный и 1 погрузочно-выгрузочный (осуществляется погрузка вагонов лесными грузами). Также к станции примыкает путь необщего пользования АО «Югорского лесопромышленного холдинга». При среднесуточной погрузке 13 вагонов, вся маневровая работа по подформированию вагонов для подачи-уборки, а также переформированию грузопассажирского поезда сосредоточена фактически на 2 путях (пути имеют профиль «гора» с уклонами до 2,5%). Маневры осуществляются локомотивом и составителем поездов, которые прибывают с составом грузопассажирского поезда № 961 со станции Верхнекондинская за период оборота данного поезда по станции (с 20 час. 16 мин. до 3 час. 15 мин.). В ночь с 12 на 13 марта 2019 г. в 20 час. 16 мин. согласно плану маневровой работы требовалось расставить порожние вагоны по фронтам погрузки, после чего необходимо было сформировать на 2 главном пути состав грузопассажирского поезда (1 классный вагон, 1 порожнего полувагон прикрытия и 15 груженых вагонов). В 2 час. 43 мин. составитель поездов (стаж в должности 3 года) после формирования состава грузопассажирского поезда на 2 пути доложил дежурному по станции (стаж в должности с октября 2018 г.) о закреплении вагонов согласно ТРА станции двумя тормозными башмаками с нечетной стороны (№ 11 и № 12) и тремя тормозными башмаками с четной стороны (№№ 13, 14 и 15).
Доклад от составителя поездов о произведенном закреплении дежурным по станции был принят!!!!! несмотря на то, что тормозные башмаки № 13, 14 и 15 составителю в работу не выдавались и находились в стеллаже в помещении ДСП.
Далее, в 2 час. 50 мин. после отцепки локомотива для продолжения производства маневров в четной горловине станции, группа из 17 вагонов со 2 пути пришла в движение в четную сторону в направлении перегона Агириш – Верхнекондинская. Результатом проведенного эксперимента установлено, что составитель поездов закрепление вагонов тормозными башмаками не производил!!!, для удержания вагонов использовал автотормоза вагонов. Отдельно следует отметить, что у данного дежурного по станции в этом году 17 января ревизором участка (стаж в должности с декабря 2017 г.) уже было выявлено аналогичное нарушение норм закрепления подвижного состава и изъят красный талон по безопасности движения.
Однако, ни руководителем Нижнетагильского центра организации работы ж.д. станций (стаж в должности с сентября 2018 г.), ни руководителями Свердловской дирекции управления движением необходимых мер реагирования принято не было (в соответствии с требованиями распоряжения ОАО «РЖД» от 4 апреля 2016 г. № 574р должна быть проведена работнику внеочередная аттестация и принято решение о целесообразности дальнейшего нахождения в должности). Как итог, через два месяца допущен случай несанкционированного движения вагонов. В ходе расследования выявлено, что только
в данную ночь ДСП дважды допустила нарушение норм закрепления. Первый раз при закреплении состава поезда № 961 по прибытию (вместо 2 тормозных башмаков со стороны станции Верхнекондинская был уложен всего 1 тормозной башмак). В ходе заслушивания ДСП выявлен факт формального подхода к проведению аттестации - количество заданных вопросов в процессе аттестации было значительно меньше, чем предусмотрено нормативными документами, при этом все документы по аттестации оформлены установленным порядком. Необходимо отметить факт отсутствия предметной работы в Нижнетагильском центре и Свердловской дирекции управления движением, в части разработки технологии, обеспечивающей безопасность производства погрузочно-выгрузочных работ. При росте за последний год погрузки по станции Агириш в 2,6 раза (за прошедший год дорожным ТЦФТО с согласия Д и ДЦС было заключено дополнительно 3 договора на подачу-уборку вагонов), ни каких мер по пересмотру технологии принято не было – как уже было сказано, вся маневровая работа проводилась на 2 путях. Риски перевода пути № 3 в погрузочно-вызгрузочный не оценены в полном объеме – технические средства предотвращающие уход вагонов (предохранительные устройства) со стороны четной горловины не установлены! Вопросы организации технической учебы в Нижнетагильском центре оказались провалены полностью.
На станции Агириш техническая учеба вообще не проводилась. Начальник станции (стаж в должности с сентября 2014 года) самоустранилась от данного вопроса – вся работа свелась к оформлению журнала посещения техучебы работниками и фальсификации их подписей. В целом по Нижнетагильскому центру в первом квартале 2019 г.:
в ЦПО Серов-Сортировочный техническая учеба оплачена 244 работникам, журналами подтверждено участие 233 работников, при просмотре видео записей проведения технического обучения присутствовало только 72 работника; аналогичная ситуация в ЦПО Серов. В соответствии с приказами техническая учеба оплачена 408 работникам, журналами подтверждено 150 работников, видеозаписью подтверждено
присутствие только 134 работников; ЦПО Нижий Тагил оплата произведена 263 работникам, журналами подтверждено 154 работника, на видео зафиксированы 128 работников.
Несмотря на допущенный случай и направленную на линию телеграмму (ЦЗ-ЦД Иванова П.А. от 13.03.2019 № 4560), которой предписывалось обеспечить проведение рабочих собраний с коллективами смен, силами руководителей хозяйства перевозок всех уровней совместно с руководителями Т и ТЧЭ провести проверки порядка выполнения установленной технологии работы, руководители Дальневосточной дирекции управления движением и Владивостокского центра организации работы ж.д. станций данную работу проигнорировали!
Как следствие, 28 марта 2019 г. в 8 час. 58 мин. на станции Смоляниново Дальневосточной ж.д. на сбрасывающей стрелке № 93 допущен сход пяти вагонов. Расследованием установлено, что в 8 час. 50 мин. на 3 путь станции прибыл поезд № 2981 (72 вагона, вес 1725 тн – состав порожних полувагонов). Дежурный по станции (стаж в должности с 2013 г.) дала указание сигналисту (в должности 6 мес., ранее с ним уже расторгался трудовой договор по соглашению сторон) закрепить состав поезда на 13 тормозных башмаков со стороны железнодорожной станции Новонежино. В 8 час. 58 мин. сигналист доложил об укладке тормозных башмаков на пути № 3 и необходимости отпуска тормозов для накатывания на полоз 13 тормозных башмаков. В 8 час. 59 мин. от сигналиста по радиосвязи получен доклад о закреплении с накатом на тормозные башмаки, ДСП передал команду машинисту на отцепку локомотива. При этом команды при закреплении подвижного состава машинисту локомотива в нарушение требований распоряжения ОАО «РЖД» от 06.11.2014 № 2608р передавались через третье лицо (через ДСП). В момент отцепки локомотива подвижной состав пришел в движение и в 9 час. 06 мин сигналист доложил о сходе вагонов. При осмотре места схода железнодорожного подвижного состава тормозные башмаки не обнаружены, что свидетельствует о допущенной со стороны сигналиста преступной халатности выразившейся в имитации укладки тормозных башмаков, а также последующего накатывания колес без фактического закрепления подвижного состава.
Сигналист ранее уже работал в этой должности на станции Смоляниново (2015 – 2017 гг.). Трудовой договор был расторгнут по соглашению сторон после выявленного факта нарушения норм закрепления заместителем начальника станции (лично со слов – находился в состоянии алкогольного опьянения)!!!!!
В ходе заслушивания сигналиста опять же выявлен факт фиктивного проведения аттестации. Фактически комиссия не собиралась – принимал аттестацию единолично заместитель Владивостокского ДЦС (со слов было задано порядка 7 вопросов). При этом оформлена данная аттестация в соответствии с установленными требованиями. Все члены аттестационной комиссии поставили в фиктивном акте о прохождении аттестации свои подписи!!!! Причем факты формального подхода к вопросам проведения аттестации во Владивостокском центре оказались не единичны. Составитель поездов Гродеково (в должности с 16 марта 2018 года, допущен к самостоятельной работе в июне 2018 г.) не смог ответить ни на один из вопросов в ходе проводимого собеседования. На вопрос о допустимой скорости при производстве маневров вагонами вперед и вперед локомотивом по свободным путям с включенными автотормозами был получен в обоих случаях ответ: «30 км/ч»! Ни одну из неисправностей стрелочного перевода, при которой запрещается его эксплуатация, данный составитель (самостоятельно работает 9 месяцев) назвать не смог. Кроме того, данный составитель абсолютно не умеет пользоваться памяткой по закреплению подвижного состава и не знает ручные сигналы! В очередной раз результаты аттестации оформлены установленным порядком!
Нарушения в ходе проведения аттестации работников также допускаются и непосредственно в самой Дальневосточной дирекции, об этом указывалось начальнику дирекции при проведении в декабре 2018 г. аудита. Так, членами аттестационной комиссии Дальневосточной дирекции управления движением принято решение об успешном прохождении аттестации поездного диспетчера, при том, что данный работник не ответил на 14 из 36 заданных вопросов (протокол аттестации от 27.04.2018). Профилактическая работа на станциях Владивостокского центра организована неудовлетворительно. Ни начальники станций, ни ДНЧ не видят рисков в допускаемых нарушениях работниками станций при приеме-отправлении поездов и маневровой работе. В ходе проводимых проверок руководителями Центральной дирекции уже после допущенного события на станциях Смоляниново и Гродеково изъято у дежурных по станции три талона по безопасности движения за не выполнение требований пункта 14 Приложения № 6 к ПТЭ. Рукоятки стрелочных коммутаторов охранных и сбрасывающих стрелок (причем оборудованных автовозвратом) дежурными по станции устанавливаются систематически в крайнее положение (на минус), тем самым создавая риски ухода подвижного состава на маршрут приема-отправления поездов или перегон. По счастливой случайности 28 марта 2019 г. в момент ухода сбрасывающие остряки стрелки № 95 оказались в положении на сброс! Так, ДСП станции Смоляниново (стаж в должности 7 октября 2004 г.) 30 марта 2019 г. в 6 час. 15 мин. мск. времени при отправлении поезда № 2614 с 8 приемоотправочного пути на неправильный путь перегона Смоляниново - Новонежино в нарушение требований выше указанного пункта исключила перевод сбрасывающей стрелки 45 в режиме автовозврата путем установки рукоятки стрелочного коммутатора в крайнее положение. В эту же смену ДСП станции Смоляниново (в должности с 1 июня 2014 г.) в 7 час. 20 мин. допускает такое же нарушение. Аналогичные нарушения были также выявлены 1 апреля 2019 г. и на станции Гродеково. Кроме этого, у ДСП выявлено грубейшее нарушение требований пункта 75 Приложения № 6 ПТЭ - перед приготовлением маршрута отправления поезда с 7 пути при запрещающем показании в 6 час. 40 мин. мск. времени не убедилась в свободности первого участка удаления. Случай аналогичен допущенным нарушениям, которые привели к столкновению поездов в ноябре 2018 г. на перегоне Рыбацкое – Ижоры. При этом имелась возможность осадить поезд за видимость выходного сигнала светофора и отправить поезд по сигналам! Несмотря на системность данных нарушений ни руководители станции, ни ДНЧ этого не видят. Почему? Одна из причин - фиктивное проведение проверок в вопросах обеспечения безопасности движения. Журнал учета тормозных башмаков на станции всеми сигналистами ведется с грубейшими нарушениями. Так, в записи о приеме дежурства от 29 марта 2019 г. в 1 час. 00 мин. семь тормозных башмаков №№ 182-198 одновременно числятся в стеллаже № 15 и уложенными на 3 пути станции со стороны Новонежино под подвижным составом. Аналогичная ситуация с тормозными башмаками № 304, 305, 306, 307, 308 и 309, которые на момент приема дежурства числятся и в стеллаже № 23 и под подвижным составом на 9 пути. При этом в журнале имеется роспись заместителя начальника станции от 29 марта 2019 г. о проведенной проверке, однако никаких нарушений им не выявлено. Акты проверок за февраль-март текущего года у начальника станции Смоляниново (стаж в должности с августа 2018 года), а также за январь-февраль у его заместителя (стаж в должности с октября 2017 года, ранее 6 лет работал начальником данной станции) вообще отсутствуют. ДНЧ (стаж в должности с ноября 2010 года, ранее работал ДС станции Тихоокеанская 5 класса и ДСП на этой же станции) на невыполнение нормативов личного участия данными руководителями ни как не реагирует! О формальном подходе к исполнению своих обязанностей свидетельствует и тот факт, что начальник станции Гродеково в сутках 29 марта 2019 г. (через день после допущенного случая по станции Смоляниново) выявил факт нарушений норм закрепления в смену ДСП и составителя поездов (согласно акту проверки, под которым проставлена подпись ДС). При этом сам ДС о выявленном нарушении ничего не знает!!!!, соответственно мер к работникам в соответствии с требованиями распоряжения от 4 апреля 2016 г. № 574р – таких, как отстранение от работы, направление в дирекцию для проведения разбора и аттестации с рассмотрением целесообразности дальнейшего нахождения в должности, не принял. На момент проверки данные работники работают в смене и ничего о допущенном ими 29 марта факте нарушений не знают. В процессе разбора было установлено, что фактически замечание было выявлено главным инженером станции (в должности с сентября 2016 года, до этого работал в должности ДНЧ 2 года) и оформлено технологом указанной железнодорожной станции. Такое отношение к вопросам безопасности движения просто недопустимо! Безопасность движения в хозяйстве перевозок в значительной степени связана с влиянием человеческого фактора. Большая часть негативных факторов, приводящих к бракам - низкий уровень подготовки работников, недобросовестное отношение отдельных работников к выполнению своих обязанностей – требует серьезного внимания. В апреле 2017 года на станции Хабаровск-II Дальневосточной дирекции из-за безграмотных действий составителя поездов был допущен уход вагонов. При проведении разбора по обстоятельствам данного случая комиссией установлен крайне низкий уровень подготовки данного работника Комсомольским УЦПК. В марте 2019 года, расследуя случай по станции Смоляниново, в очередной раз отмечено, что сигналист обучался профессии также в Комсомольском УЦПК! Фактический уровень знаний данного работника не соответствует установленным требованиям. Со стороны работников кадрового блока работа по подбору и расстановке кадров в настоящее время осуществляется неудовлетворительно. Как уже было озвучено, сигналист ранее увольнялся с транспорта (по соглашению сторон) за допущенные нарушения, но, несмотря на это, был вновь принят на работу. Аналогичные нарушения уже отмечались в текущем году при расследовании случая проезда сигнала светофора на станции Онохой Улан-Удэнского ДЦС (Дирекция восточного полигона). На должность составителя поездов (допустившего проезд) был принят работник, ранее уволенный из вагонного эксплуатационного депо за прогул (опять же по соглашению сторон).
Обращаясь к присутствующим на разборе руководителям кадрового блока, требую пересмотреть свое отношение к вопросам подбора и расстановки кадров. Заместителей начальников железных дорог по кадрам и социальным вопросам прошу оказать содействие, в части повышения качества подготовки персонала в учебных центрах и исключить практику присвоения квалификации работникам с неудовлетворительными знаниями! Отдельно следует остановиться на вопросе инфраструктуры станций и соответствию существующей инфраструктуры требованиям ПТЭ.
Пункт 5 Приложения № 1 к ПТЭ устанавливает конкретные требования к содержанию станционных путей:
для предотвращения самопроизвольного ухода вагонов или составов за пределы полезной длины путей на железнодорожных станциях, разъездах и обгонных пунктах продольный профиль вновь построенных и реконструированных приемо-отправочных путей, на которых предусматривается отцепка локомотивов от вагонов и производство маневровых операций, проектируется вогнутого (ямообразного) очертания с одинаковыми отметками высот по концам полезной длины путей.
За счет вложения инвестиционных средств Компании в обновление инфраструктуры за последние 5 лет реконструировано и отремонтировано на новых материалах 15 тыс. км пути (14944,5 км), в том числе порядка 350 км станционных путей (341,9 км). Кроме того, осуществлена выправка на более чем 2,5 тыс. км приемоотправочных путей (2660 км), на которых осуществляется закрепление вагонов. Но, как итог, проведенным анализом установлено, что пункт 5 Приложения № 1 к ПТЭ, в части создания вогнутого (ямообразного) профиля не соблюдаются, а установленные пунктом 5 Приложения № 1 к ПТЭ требования при выдаче технических заданий на разработку проектов игнорируются! Техническое задание на проектирование ограничивается тем, что уклон пути после реконструкции не должен превышать 2,5%. Как пример. Задание на проектирование по титулу капитального ремонта 1 пути станции Серебряные Пруды (Московская ж.д.) в текущем году не предусматривает приведение существующего профиля «гора» в соответствие пункту 5 Приложения № 1 ПТЭ, в части создания ямообразного профиля. Причем данная работа в конкретном случае не требует переустройства горловин и каких-либо существенных финансовых затрат. Аналогично на железнодорожной станции Москаленки Западно-Сибирской ж.д. (капитальный ремонт I пути) и многих других. И даже вновь создаваемая в рамках инвестиционных проектов инфраструктура не всегда соответствует предъявляемым требованиям. Так, вновь строящийся дополнительный парк станции Смоляниново, также не соответствует требованиям, устанавливаемым ПТЭ (уклоны путей остаются от 2,5% до 5%). Сегодня вкладываемые в инфраструктуру инвестиционные средства не исключают риски несанкционированного движения подвижного состава. Ямообразный профиль, в настоящее время обеспечен только на 982 приемо-отправочных путях станций сети, что составляет менее 3% всех путей, на которых закрепляются вагоны (всего на сети 30 185 главных и приемо-отправочных путей). С вступлением в силу Свода правил проектирования устройств ЖАТ (утвержден Минтрансом России 6 июля 2015 г.) были наложены значительные ограничения на установку сбрасывающих устройств, а также стационарных средств закрепления на путях с неблагоприятным профилем. Так, данным Сводом правил не допускается установка сбрасывающих устройств и стационарных средств закрепления на маршрутах приема и отправления пассажирских и пригородных поездов. И сегодня для обеспечения безопасности движения на данных путях остается только приводить продольный профиль в соответствие требованиям ПТЭ. В студии Центральной дирекции, а также в регионах присутствуют руководители инфраструктурного блока, первые заместители начальников железных дорог, а также руководители территориальных управлений. Совместно мы обязаны пересмотреть подходы к формированию продольного профиля станционных путей. Отметить, что сегодня имеются вопросы в использовании даже ранее установленных технических средств, предотвращающих выход подвижного состава на маршруты приема-отправления поездов. Так, по состоянию на 1 апреля т.г. 96 таких устройств не используются или выключены из централизации. Наибольшее количество неиспользуемых сбрасывающих устройств находится в границах Горьковской железной дороги – 28 шт., Московской – 17 шт., Северной – 8 устройств.
Кроме того, УТС-380 установленные для обеспечения надежного закрепления подвижного состава и предназначенные, в том числе, для исключения ошибок персонала также используются не в полной мере. Не используются на сегодня 43 комплекта УТС. В границах Куйбышевской железной дороги – 20 шт., Северо-Кавказской – 10 шт., Московской – 7 шт.
Справочно.
Следует отметить что в соответствии с пунктом 16 Общих положений Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации ответственными за содержание и исправное техническое состояние сооружений и устройств ж.д. транспорта несут лица их обслуживающие (балансодержатель). Случай по станции Смоляниново вскрыл еще одну системную проблему на стыке взаимодействия хозяйств – перевозок и Дирекции тяги.
Отдельными руководителями железнодорожных станций и локомотивных депо принята соглашательская позиция по невозможности выполнения распоряжения ОАО «РЖД» от 6 ноября 2014 г. № 2608р (Об установлении порядка выполнения операций по закреплению составов поездов на приемо-отправочных путях станций), в части исключения производства маневров через третье лицо. О риске невыполнения данных требований наглядно говорит то, что по станции Смоляниново все тормозные башмаки в парке станции имеют следы переката колес, чем создается угроза схода подвижного состава. За прошедшие полгода, из-за нарушения вышеуказанного распоряжения (в части передачи команд при маневрах через третье лицо) допущены сходы подвижного состава на станциях Иланская Красноярской ж.д., Вязьма Московская ж.д. Факты невыполнения распоряжения, в том числе выявлялись в ходе проверок и аудитов на станциях Нижний Новгород – Сортировочный и Шахунья Горьковской ж.д., Рыбное Московской ж.д. и др. Практика доказывает, что в большинстве случаев проблема исполнения данных требований надумана, говорит практика. После выявления факта производства закрепления через третье лицо на станции Смоляниново, руководителем Владивостокского территориального управления вопрос был решен в течение 5 часов – установлено круглосуточное дежурство машинистов-инструкторов и работников РЦС в парке станции. Было организовано он-лайн обучение локомотивных бригад порядку пользования радиосвязью. Проблема на сегодняшний день на станции Смоляниново исчерпана. Сегодня на разборе случаев несанкционированного движения подвижного состава мы должны заслушать и дать оценку причастным руководителям Дальневосточной и Свердловской дирекций по допущенным фактам, а также принятым мерам по исключению подобного в дальнейшем. Это чистая случайность, что в результате данных двух случаев несанкционированного движения подвижного состава не допущено тяжелых последствий. А так было не всегда! 31 мая 1996 г. был допущен самопроизвольный уход подвижного состава со станции Литвиново Тайгинского отделения Кемеровской железной дороги (в настоящее время Западно-Сибирская железная дорога) по неправильному пути на перегон Литвиново – Тальменка и последующим столкновением с пригородным электропоездом. В результате столкновения погибло 19 и травмировано 44 пассажира электропоезда. Причина - нарушение норм закрепления подвижного состава. В результате дежурный по железнодорожной станции и составитель поездов были взяты под стражу в зале суда и получили за содеянное реальные сроки.
Справочный и слайдовый материал размещен в разделе "Документы".
